Hold CTRL-tasten nede (cmd-tasten på Mac). Trykk samtidig på + for å forstørre eller – for å redusere.

4 – Strategier

4 – Strategier

Motiverende Intervju beskrives som en strategisk samtalemetode. Kritiske innvendinger mot metoden handler bl.a. om at den i sin natur er manipulerende.

«Of course it is manipulative, which method isn´t?» Slik kommenterte Theresa Moyers, en av veteranene i det internasjonale MI-feltet, et innspill på en workshop. Enhver metode har i seg elementer som kan brukes manipulativt. Moyers utdypet hvordan Motiverende Intervju står bedre rustet enn mange andre samtale- og behandlingsmetoder med tanke på å unngå skjulte agendaer og uetisk påvirkning – først og fremst på grunn av metodens bærende prinsipper, som kjennetegnes av evnen til å ta den andres perspektiv og vise respekt for klientens autonomi. Empatiske lytteferdigheter er avgjørende nettopp for å sikre at det er klientens endringsprosjekt – ikke rådgiverens – som hele tiden skal være i fokus.

Strategi i MI-forstand innebærer ikke at man skal forsøke å overbevise eller styre klienten inn i vårt spor, men bruke kommunikasjonsferdighetene bevisst for å hente frem og styrke klientens egen motivasjon for endring. Det kan handle om:

  • Hvilke utsagn man velger å fokusere på og forsterke gjennom refleksjoner og oppfølgingsspørsmål
  • I hvilken rekkefølge man utforsker ambivalensutsagn
  • Hvordan unngå argumentasjon og konfrontasjon
  • Hvordan avklare fokus og retning i samtalen
  • Hvordan forhandle om rekkefølgen på aktuelle tema
  • Hvordan fokusere på endringssnakk fremfor status quo
  • Hvordan gi informasjon og gjennomføre kartlegging som ligger til hjelperollen – samtidig som man sikrer at det blir rom for å snakke om det klienten er opptatt av.

Strategi handler med andre ord om bevissthet i kommunikasjonen, ikke om overtalelse eller manipulering for å oppnå et ønsket resultat.

Eksempler på strategier i MI

  • Fremkalle og forsterke endringssnakk
  • Utforske ambivalens, verdier, diskrepans
  • Håndtere motstand
  • Bruk av skaleringsspørsmål
  • UTU – utforske og tilby informasjon
  • Meny – agenda

Fremkalle og forsterke endringssnakk

Endringssnakk (change talk) er klientens eget uttrykte språk som er argumenter for endring – i motsetning til vedlikeholdssnakk (sustain talk), som uttrykker argumenter for å fortsette som før. Det at klienten selv uttrykker motivasjons- og endringsutsagn er vesensforskjellig fra om vi som hjelpere uttrykker motivasjon på klientens vegne. «Folk blir vanligvis mer overbevist av argumenter de selv har funnet, enn av dem andre kommer med.» (Pascal).

Med utgangspunkt i empatiske lytteferdigheter er det å legge merke til og respondere på endringssnakk det sentrale i Motiverende Intervju.

Å gjenkjenne endringssnakk krever en konstant tilstedeværelse – endringsutsagn kommer ofte som små drypp i samtalen, inneklemt i vedlikeholdssnakk og ambivalensytringer.

Grunnleggende kommunikasjonsferdigheter og strategier i MI kommer til nytte i arbeidet med å hente frem og forsterke endringsutsagn – åpne spørsmål, refleksjoner, utforskning av ambivalens, bruk av skalaspørsmål m.m.

Kategorier av endringssnakk

  • Forberedende endringssnakk
  • Mobiliserende endringssnakk

Forberedende endringssnakk

  • Ønske
  • Evne
  • Grunner
  • Behov

Mobiliserende endringssnakk

  • Forpliktelse
  • Aktivering
  • Ta skritt

Motivational Interviewing – Helping People Change – 3rd Edition
Kap. 12 side 159 – 163
Kap. 13 side 13, 14

Motiverende Intervju – Samtaler om endring
Kap. 7

MI – Motiverende intervju – Praktisk håndbok for helse – og sosialsektoren
Kap 9, 10

Utforske ambivalens, diskrepans, verdier

Endringsprosesser er ofte preget av ambivalens – motsetningsfylte følelser, holdninger, motivasjoner, ønsker. En slik dobbeltsidighet oppleves som ukomfortabel, men regnes samtidig som en normal menneskelig prosess på vei mot endring. «Ambivalence is human nature…» (William R. Miller).

Diskrepans handler om forskjellen mellom det/den jeg vil være – og det/den jeg observerer at jeg er. I dette spennet mellom ulike verdier og realiteter ligger ofte mye skamproblematikk og lav mestringsfølelse – samtidig en kilde til utvikling og endring.

MI inviterer oss til å se på ambivalens og diskrepans som viktige drivkrefter i endringsprosesser, ikke som frustrerende støy i maskineriet. Det å tåle indre spenninger og bidra til å hente frem i stedet for å skyve unna det motsetningsfylte er viktige forutsetninger i arbeidet med å hjelpe mennesker i retning av forandring. – Jfr. fremkallingsprosessen i MI. Bevisst bruk av kommunikasjonsferdigheter kombinert med holdningssettet i MI gir et godt grunnlag for å kommunisere rundt sårbare og skambelagte tema, verdier og liten tro på egen mestring.

Utforskning av ambivalens

Hva er de positive sidene ved status quo

Hva er de negative sidene ved status quo

Hva er de negative sidene ved å endre

Hva er de positive sidene ved å endre

Forskning viser at jo mer vi fremkaller av utsagn knyttet til gevinsten ved å endre på noe – what´s in it for me – jo større sannsynlighet er det for at endring finner sted.

Diskrepans – utforskning av verdier

  • Det/den jeg vil være
  • Det/den jeg observerer at jeg er

I noen situasjoner kan det være et nyttig strategisk grep å skape diskrepans der den i utgangspunktet ikke foreligger eller ikke er synlig. Ikke for å påtvinge klienten et problem som åpenbart ikke eksisterer, men f.eks. i situasjoner hvor omgivelsene presser på eller klienten har liten tro på å få til en forandring og derfor ikke vil gå inn i problematikken.

Skape diskrepans når

  • Manglende problemopplevelse
  • Liten interesse for problemet
  • Ofte andre som henvender seg
  • Mangler tro på egne evner
  • Frykt for å mislykkes

Skape diskrepans – behandlers rolle

  • Utforske hva som er positivt ved nåværende atferd
  • Forsiktig tydeliggjøre konsekvensene
  • Bidra til å øke bekymring for atferd
  • Føre samtalen inn på fordelen ved å endre atferd
  • Styrke mestringstillit ved lav selvtillit
  • Tydeliggjøre avstand mellom det klient er/gjør og det klient vil være/gjøre

Motivational Interviewing – Helping People Change – 3rd Edition
Kap. 12 Kap. 18

Motiverende Intervju – Samtaler om endring
Kap. 5
Kap. 9 side 150
Kap. 11 side 180 – 182

MI – Motiverende intervju – Praktisk håndbok for helse – og sosialsektoren
Kap. 10 side 36, 42

Håndtere motstand

Motstand forbindes tradisjonelt med noe som «ligger hos klienten». I den siste utgaven av Motivational Interviewing – Helping People Change – 3rd Edition utvides motstandsbegrepet til å omfatte to elementer – saksmotstand og relasjonsmotstand. I dette ligger en forståelse av at motstand har en relasjonell side, hvor også vi som rådgivere har et ansvar for å se på egen rolle i kommunikasjonen og motivasjonsprosessen – ikke bare definere klienten som umotivert eller ute av stand til å endre seg. Denne forståelsen kan være mer krevende, samtidig som den åpner for konstruktive måter å håndtere motstand på uten å gå inn i argumentasjon, konfrontasjon eller resignasjon.

To elementer i motstandsbegrepet

  • Saksmotstand
  • Relasjonsmotstand

Saksmotstand

  • Hovedinnholdet i saksmotstand utgjøres av klientens argumenter for å fortsette som før, og for ikke å gjøre endringer
  • Motivasjon for å fortsette med atferden på grunn av dens positive effekter
  • Forventede negative konsekvenser av endring
  • Synspunkter om at endring blir for anstrengende eller kommer til å kreve mye
  • Beslutninger om ikke å gjøre endringer

Saksmotstand kan komme til uttrykk gjennom

  • Utilstrekkelig oppmerksomhet og manglende erkjennelse av negative konsekvenser
  • Benekting
  • Beslutningsutsettelse
  • Urealistiske mål
  • Håpløshet og manglende tro på at man kan klare endringen
  • Manglende vilje til å prøve effektive fremgangsmåter

Relasjonsmotstand

  • Gjelder forholdet mellom hjelper og klient
  • Tegn på at samarbeidet ikke fungerer og hindrer aktiv endringsinnsats fra klientens side
  • Klientens oppmerksomhet og energi rettes mer mot hjelperen, samhandlingen og behandlingssituasjonen enn endringstemaet
  • Mer en brytekamp enn en dans
  • Klient kan trekke hjelperens kompetanse i tvil

Motivational Interviewing – Helping People Change – 3rd Edition
Kap. 15 – se spesielt side 196 – 197

Motiverende Intervju – Samtaler om endring
Kap. 6

MI – Motiverende intervju – Praktisk håndbok for helse – og sosialsektoren
Kap. 6 side 20 – 22

Bruk av skaleringsspørsmål

Bruk av skaleringsspørsmål er en strategi i Motiverende Intervju for å tydeliggjøre graden av både motivasjon og tiltro til egen mestring. Noen klienter kan ha nytte av en slik konkret og visuell tilnærming, som også egner seg for å måle utvikling over tid ved å sammenligne skår fra en samtale til neste.

Skaleringsspørsmål

  • På en skala fra 1 – 10, hvor viktig er det for deg å…..
  • På en skala fra 1 – 10, hvor stor tro har du på at du skal kunne klare å ……

Strategien ligger i at man først følger opp ved å spørre om hvorfor klienten ikke oppgir et lavere tall. Dette øker muligheten for at klienten blir mer klar over og uttrykker den graden av motivasjon eller mestringstillit man faktisk har. I neste omgang kan man spørre om hva som skal til for at klienten skal komme opp på et høyere tall. Dette øker muligheten for å fremkalle mer endringssnakk, som igjen øker sannsynligheten for at endring finner sted.

UTU – Utforske og tilby informasjon

En side ved hjelperollen i motivasjonsarbeid er å gi informasjon. Noen ganger ber klienten aktivt om informasjon, andre ganger «pøser vi på» ut fra våre gode intensjoner om å hjelpe – gjerne i starten av en kontaktetablering. Dette kan resultere i at det blir gitt mengder av mer eller mindre nødvendig informasjon – som klienten kanskje ikke har behov for, opplever som prematurt og påtrengende, eller ikke kan nyttiggjøre seg. En strategi i Motiverende Intervju for å unngå «overdose» av informasjon er å tilpasse informasjonen til klientens behov – UTU (Utforske – Tilby – Utforske videre):

Utforske

  • Be om tillatelse
  • Klargjør informasjonsbehov og huller

Tilby informasjon

  • Prioriter
  • Vær tydelig
  • Støtt klientens autonomi
  • Ikke forutsi klientens respons

Utforske videre

Der hvor det ligger til mandat og rolle å informere om f.eks. lovverk, kommunikasjon med andre instanser, vurderinger som er foretatt, vedtak, rettigheter, konsekvenser av avtalebrudd, informasjonsplikt e.l. ber man ikke om tillatelse til å gi informasjon. Motiverende Intervju går ikke på bekostning av åpenhet og tydelighet om nødvendige tema. Holdninger, kommunikasjonsferdigheter og strategier i MI gir oss imidlertid noen redskaper for hvordan vi kan gi nødvendig informasjon og kommunisere om sårbare og vanskelige tema vi er pålagt å ta opp (se også neste punkt om Meny – Agenda).

Meny – agenda

Samtaler om motivasjon og endring omfatter ofte mange temaer, målsettinger og agendaer – både fra klientens og rådgiverens side. Meny – agenda er en strategi som kan være til hjelp i arbeidet med å sortere, tydeliggjøre, fokusere og prioritere der hvor det enten er mange baller i luften eller utydelig agenda og manglende retning.

Før samtalen kan rådgiver tegne flere sirkler på et ark – skrive inn ulike tema det kan være aktuelt å ta opp i samtalen, både fra klient og rådgiver – la et par sirkler stå tomme, slik at klienten kan fylle ut viktige tema som ikke er nevnt. Deretter har man en åpen drøfting om hvilke(t) tema som skal prioriteres i samtalen, i hvilken rekkefølge.

Som nevnt under pkt. om UTU – utforske og tilby informasjon – forhandler man seg ikke bort fra tematikk man som rådgiver er pålagt å ta opp – f.eks. informasjonsplikten som vil tre i kraft dersom man som helsepersonell er bekymret for rus i graviditet eller omsorgssituasjonen for barn. Det kan derimot være konstruktivt for samarbeidsklimaet og det videre forløpet av samtalen å la klienten velge hvilket av temaene man tar opp først.

Meny – agenda kan omfatte

  • Tema og mål for endring
  • Håp
  • Frykt
  • Forventninger
  • Bekymringer

Motivational Interviewing – Helping People Change – 3rd Edition
Kap. 11

Motiverende Intervju – Samtaler om endring
Kap. 8

MI – Motiverende intervju – Praktisk håndbok for helse – og sosialsektoren
Kap. 7, 8